Studenten beanspruchen

Bitte füllen Sie dieses Versicherungsantragsformular (das "Formular") vollständig aus (einschließlich Unterschriften und Daten, wo immer dies verlangt wird) und fügen Sie alle verfügbaren Belege bei, um Ihren Anspruch am besten beurteilen zu können. Das Versäumnis, wahrheitsgemäße und genaue Angaben zu machen, kann zu den in der nachstehenden Erklärung beschriebenen Konsequenzen führen.
Das Bestätigungsformular des Versicherungsnehmers und die ausdrückliche Zustimmung und Ermächtigung des Antragstellers (gilt nur im Falle einer Todesfallleistung) sind integraler Bestandteil dieses Formulars. Der Versicherer behält sich jedoch das Recht vor, weitere Unterlagen/Informationen anzufordern, die für die Beurteilung des Anspruchs erforderlich sind.
Die Bearbeitung dieses Anspruchs erfordert die Verarbeitung personenbezogener Daten (einschließlich sensibler personenbezogener Daten, z. B. in Bezug auf die Gesundheit) der versicherten Person und des Antragstellers (falls es sich nicht um die versicherte Person handelt). Es ist daher wichtig, dass Sie über die Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten gut informiert sind, Bitte lesen Sie die Datenschutzbestimmungen Ihres Versicherers sorgfältig durch, bevor Sie dieses Formular ausfüllen.
Der Versicherer und die dhig GmbH, die im Namen des Versicherers handelt, benötigen Ihre ausdrückliche Zustimmung zur Verarbeitung der in diesem Formular enthaltenen und damit verbundenen personenbezogenen Daten. Darüber hinaus ist im Falle der Inanspruchnahme der Todesfallleistung Ihre Zustimmung zur Einholung der persönlichen Daten der verstorbenen versicherten Person erforderlich. Die Formulare für diese Zustimmung und Genehmigung sind beigefügt. Sollten Sie sich entschließen, die geforderte Zustimmung/Ermächtigung nicht zu erteilen, kann der Versicherer Ihren Antrag nicht bearbeiten. 
Ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter sollte dieses Formular für eine natürliche Person unter 18 Jahren ausfüllen.

Der Datenschutzhinweis / die Datenschutzrichtlinie (im Folgenden als die "Datenschutz Dokumentation") Ihres Versicherers erläutert die wichtigsten Aspekte der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten durch Ihren Versicherer. Die Datenschutzdokumentation Ihres Versicherers finden Sie auf dessen Webseite. Der Link dazu befindet sich auf der Website der dhig GmbH für Versicherte.

Bitte lesen Sie die Datenschutzdokumentation sorgfältig durch, bevor Sie uns Ihre ausdrückliche Zustimmung zur Verarbeitung Ihrer sensiblen persönlichen Daten erteilen.

Für die Zwecke dieser Zustimmung:

• Die Versicherungspolice bezeichnet die Versicherungspolice, unter der Sie versichert sind
• Der Versicherungsnehmer bezeichnet die Einrichtung, die Ihren Versicherungsschutz abgeschlossen hat und die in der Versicherungspolice als Versicherungsnehmer angegeben ist;
• Der Versicherer bezeichnet Ihren Versicherer im Rahmen des Versicherungsvertrags.

Ihre ausdrückliche Zustimmung ist erforderlich, damit wir Ihre sensiblen persönlichen Daten für die Bewertung und Bearbeitung Ihres eingereichten Formulars und der damit verbundenen Ansprüche erfassen, speichern und verwenden können. Sensible personenbezogene Daten sind personenbezogene Daten, die Aufschluss über die rassische oder ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen oder die Mitgliedschaft in einer Gewerkschaft geben können; dies gilt auch für die Verarbeitung von Daten über die Gesundheit, die sexuelle Ausrichtung oder das Sexualleben der betroffenen Person.

Bitte beachten Sie das:

• Sie sind nicht verpflichtet, diese Zustimmung zu erteilen,
• ySie haben das Recht, die von Ihnen erteilte Zustimmung zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten (einschließlich sensibler personenbezogener Daten) jederzeit zu widerrufen. wie in der Datenschutzdokumentation vorgesehen.

Wenn Sie jedoch Ihre ausdrückliche Zustimmung zur Verarbeitung Ihrer sensiblen personenbezogenen Daten nicht erteilen oder diese zurückziehen, kann der Versicherer nicht in der Lage sein, zu bewerten und zu bearbeiten das Formular und Ihre damit verbundene Forderung.